第25章  早小微疾尤当重视
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  千里之堤溃于蚁穴

  李老认为,人们往往重视大病、重病的研究。不去重视小病、轻病的治疗。例如,感冒、急性支气管炎等一类小病、轻病,常常由于医生不重视,治疗时随便凑上几味药,能不能很快治好不去管它,结果有的自然治愈了,有的则演变成了大病、重病。

  李老强调指出:轻病、小病一般实证、表证较多,治疗起来比较容易,但是如果寒热不分,虚实不明,治疗起来又往往造成严重的后果。例如,把表证当成里证,采用清热攻里的方法进行治疗,则往往使表邪入里而表反不解;把表寒证当成表热证进行治疗,就会使表寒闭郁,里热反炽;把表热证当成表寒证进行治疗,就会使邪火更甚。至若气虚表寒,但子解表,必然损伤正气而表寒不解;阴虚表热,又用辛温发汗,则阴液受损而邪不除。又如,急性泄泻兼有里实积滞不化者,若见其泻而采用固涩收敛,必使邪气留恋,或者腹泻不止,或者转为久泻。痢疾,急性者固然湿热积滞者多。然仅知其热,仅知其为痢疾杆菌所致,而过用苦寒解毒,则往往使证变为虚寒久痢。急性支气管炎有风寒、风热、凉燥、热燥、痰饮之别,临床上若能区分论治,往往药到病除,若寒热不分,则往往形成留饮、燥咳而久久不愈。急性肾炎早期多为风邪外客,治宜解表疏风,但风有寒热之别,药有辛凉、辛温之异,有的医生不去注意这个问题,但予利尿,清热解毒,致使表邪不解,内传人里,或寒邪更甚,阳不化水,转为坏证,缠绵岁月。眼科疾病中的角膜炎,在急性阶段只要注意是风寒还是风热,就可很快治愈,但有的医生只知清热解毒,明日退翳,结果形成溃疡,其病难除。如此等等,不胜枚举。所以我们临床时必须注意轻病、小病。张仲景、吴鞠通之所以堪称大家,除其他方面外,最重要的一项是他们非常重视小病、轻病的治疗。

  痼疾夹感新病治标重于治本

  李老认为,有很多疾病,特别是严重疾病的日益恶化,是与新的病因有关的。这些病因大致有四:一,外感六淫;二。饮食积滞;三,七情所伤;四,错误用药。如果临床中不注意这四种因素,单纯认为是固有疾病的恶化,往往取不到满意的效果。例如:一肺癌患者李某,突然左臂剧烈疼痛。家属及一些医生均认为是肺癌转移所致。邀李老会诊。李老通过反复了解病史和脉象的分析,认为系风寒所致,与肺癌毫无关系,但又考虑到治疗肩凝的药物大都对肺癌的治疗无益,于是建议采用针灸治疗,结果很快痛止而愈。又如:一脑血栓形成后遗症的患者。李老先用补阳还五汤加减治疗,诸症均见好转,一日往诊,诸症均明显加剧,李老审视其脉症后云:此非痼疾之加剧,乃肝郁气滞之故耳。予逍遥散加减数剂,其症果减。为何用逍遥散?乃因其面色呈忧郁状,视其家属亦有不高兴状,且其两脉突见沉象,知其乃郁证所致也,故以逍遥散加减治之。

  诊断疾病注重客观体征

  理法方药步步深究细察

  李老认为,毛主席强调的重调查研究、重仔细地全面地调查研究、重掌握第一手材料的观点是非常正确的。我们医生也应按照这一观点去处理问题。他说:在临床时我们应该充分地利用眼、耳、口、鼻、手去了解与疾病有关的所有问题,决不可将道听途说的内容作为认识问题、解决问题的依据。例如:有的患者把病情说得很重,有的则说得很轻,有的患者或家属以自己错误的医学常识述说病情等。曾治一患者,主诉高烧不退,胸透为肺炎,要求李老开一处方。李老检查其脉浮紧,头痛身痛,恶寒,口干,诊为表寒里热证,予大青龙汤一剂而愈。此证若不是亲自察脉、认证,一定会与前医相同开一剂麻杏石甘汤加银花、连翘等,那怎么能取效呢?李老曾讲:在灵丘行医时,得遇大量伤寒病患者,审之,与《伤寒论》所述之麻黄汤证无异,处以麻黄汤原方治之,无一例有效,于是我到药店亲自了解所用的药物,结果发现所用的麻黄都是陈久数年的,于是考虑麻黄是否新陈有异呢?我立刻到野外亲自采回新鲜麻黄应用,结果都一剂而愈。事实证明,诊断治疗疾病时,亲自检查,掌握第一手资料是非常必要的。

  认证用药善抓独特

  李老认为,毛主席在《矛盾论》中说要善于抓特殊性,张景岳在《景岳全书》中告诉我们要善于抓独特,我们在临证用药时也应该抓独特二字。如胃脘痛要善于抓住饥饿痛属虚。食后痛属实,饮后痛属水饮,吃辛辣后痛属热,夜间痛属瘀血,生气后痛属肝郁气结,思考问题时痛属脾虚等特点去认证。在抓独特时有时很难区分哪些是独特的方面,抓这又像是那,抓那又像是这,怎么办呢?李老说:“要善于在比较中求特殊。例如:沉细之脉,既可能说明是气滞,又可能是气血俱虚、阴阳俱虚,那么怎样认识它呢?就得求之于色和腹诊。如面色萎黄,腹部柔软,就说明沉细之脉是心脾不足,气血俱虚;如面色黑,腰困,就说明沉细之脉是肾之阴阳俱虚;如面色呈忧郁状,就说明沉细之脉是肝郁气滞。又如半身不遂,如脉一侧大,就考虑为气血俱虚;如两脉虚大而浮,面不赤,说明是气阴俱虚兼痰热阻滞等等。临床用药要力求抓准。要善于按照证的特殊性,采用针对性强的方、药,凡是拿不准的药一律不予凑数,拿不准的方一律不予凑数,务求理、法、方、药完全相互吻合后才拿笔开方。”

  疑难重症首重腹诊

  李老在诊断危重疾病和与腹部有关的疾病时非常重视腹诊。他说:“腹诊是确定虚实、寒热、表里和病位的关键。”他认为,一般来讲,有压痛者,属实,喜按者,属虚。痞满而无压痛者,属气滞;剑突下小范围内有压痛者,为痰实;整个胃脘有压痛者,属胃中实滞不化;按胃脘而咳喘加剧者,属脾胃寒痰凝结;左胁下有压痛者,属肝寒;右胁下有压痛者,多实热或痰实;脐一旁疼痛而按之疼痛不剧者,为肝郁络瘀或肝郁寒滞;脐部疼痛,按之不剧烈者,属脾肾虚寒;脐部疼痛,时轻时重,或窜痛者,属蛔虫。小腹胀而不痛者,属下焦气滞,或在膀胱,或在大肠,或属肝肾;胀而有压痛者,多属气滞血瘀,或寒凝气结。少腹一侧或两侧疼痛者属肝,其中压痛者,多属气血瘀滞,或寒凝血滞;无压痛者属气滞。整个腹部均剧烈疼痛拒按多属痈、结胸、脏结,若疼痛不剧烈而按之较硬者,属水或瘀血凝结。此外,痛彻心胸者,属心脾;痛彻胁下者,属肝胆;痛彻腰部者,属肾。

  李老强调,腹部为脾、胃、肝、肾等所居之所,是气血升降的枢纽所在,气不升降,非病则死,故危重疾病必须诊腹。他说:“患者李某,患流行性乙型脑炎,高热昏迷5天,医以西药与中药清瘟败毒饮加减及安宫牛黄丸治之不效。细察其上腹硬痛,予大承气汤加减,一剂神清热退而解。又如:一休克患者,前用大剂独参汤与西药配合,血压一直不见上升,及至按其胃脘有压痛,予枳实、厚朴、二丑、人参而愈。事实证明,若不诊腹则不知虚实,不知表里,治之必然无效。所以危重疾病必须按腹。”

  李老强调,腹诊时应注意八点:

  一、发病和特殊反应物的部位:即胁下、脐旁、少腹两侧属肝;剑突下属肺、胃、心;胃脘属心、脾、胃;全腹属脾;小腹(关元穴附近)属肾、膀胱、冲任;脐中属脾肾。

  二:、疼痛:即喜按者属虚,拒按者属实,按之痛移者属气,喜温热者属寒,痛而胀者属气滞,痛而不胀者属瘀血、虚寒,痛而柔软者属虚,痛而腹肌紧张者属实,痛而起包块者属寒凝气结,痛而冷者属寒,痛而热者属热或瘀血。

  三、包块:坚硬不移者属瘀血,柔软不移者届痰湿,时隐时现者属寒凝气滞。

  四、胀满:胃脘满闷而外形不大者为痞,属寒热夹杂,外形胀大属气滞,有压痛者属实,按之如坚盘一块者属寒痰。全腹胀满属脾胃气滞。小腹自感胀满而外形不胀大者属瘀血。小腹胀大属下焦寒凝气滞。少腹一侧拘急微胀属肝气郁结。小腹满而小便不利属膀胱气滞。胁下、脐一侧胀满均属肝气郁结.腹满不减,减不足者属实;腹满时减时剧属寒湿或虚寒.下午至前半夜胀满属脾肾虚寒,昼夜均胀满属实热。生气后胀满加重属肝气郁结。刮风天腹胀满属风邪入里,阴天前腹胀晴天后好转属湿。

  五、腹水:按之柔软者届气多水少,按之较硬若为气少水多。腹有青筋属瘀血.、腹大而肌紧张、脐突、下大上小属肾。腹大不能自转侧,胁下痛属肝。身重少气不得卧,烦躁,属心。腹大,四肢沉重,属脾。腹胀大,按之紧者,难治。

  六、腹肌紧张度:按之软而薄者属虚,紧硬而厚者属痰湿,索条或一片较硬属寒、瘀。小腹按之紧张属瘀血,上腹紧张多属气滞。

  七、腹部冷热:按之发热属积、湿、痰、食积化热,冷者属寒。自感胃中灼热者为寒热夹杂,小腹灼热属肾虚湿热,胁下灼热属阴虚血瘀。

  八、悸动:胃脘悸动属心或心脾虚。脐下悸动属水气奔豚。

  辨别口感,犹重详察

  口感主要包括口渴和口味两大部分,属于一种自我感觉,而由于病理原因所产生的口感,则对于诊断疾病具有很重要的价值。一、口渴口渴,是一个常见临床症状,可见于多种病证过程之中,同时口渴也是中医问诊中一项重要内容,同是口渴,因其渴的特点不同而主证不同。故临证辨治,处方用药,不能不加细察。

  (一)口不渴,不欲饮水

  可以见于以下几种情况:

  1.阴证:非阳证。

  2.寒证:多因感受寒邪,阳气耗伤,症见恶寒喜暖,肢冷蜷卧,脉迟紧。治宜理中汤。

  3.湿证:表湿证,必兼舌苔薄白而滑,脉浮濡缓,治宜桂枝加附子汤;里湿证(内有湿饮痰浊),必兼舌苔白厚而滑,脉沉缓弦细。治宜二陈汤。

  4.伤寒太阳病:未入阳明。

  5.温病邪在营分不在气分,舌虽干绛但口不甚渴:邪热由气人营,热腾营气上升,口反不渴,即使口渴,饮亦不多,且见入夜烦热,或躁动不安,斑疹隐隐,舌红绛等。治宜清营凉血,方选清营汤等。

  (二)口渴饮水

  可见于以下几种情况:

  1.阳证:非阴证。

  2.热证:热盛因热邪煎熬,津液不能上承,故口渴。治宜泻火救阴,如三黄之类。兼便秘者,急下存阴,如承气之类。

  3。燥证:因燥伤津液而致肺胃之水津不足,其人必频引水自救也。治宜润肺生津或清胃滋阴,方如沙参麦冬汤、玉女煎等。

  4.伤寒阳明病或温病热在气分:热甚口渴,兼见大热、大汗、脉洪大。对这类里热口渴症,当清其热则渴自止,如白虎汤类、雪梨浆等。

  5.蓄水证:伤寒蓄水证而见口渴者,乃阳虚有寒,水停不化,津气不能上升也,其症小便必不利,腹满有水。治宜温阳散寒化水,方用五苓散、真武汤之类。

  6.暑证:暑热深入少阴消渴者,饮水不止。乃暑热亢盛,伤及肾津也。宜连梅汤主之。

  7.伤寒厥阴病:宜乌梅丸主之。

  8.阴虚火旺:口渴引饮而不解渴,夜间为甚,且伴五心烦热,骨蒸潮热等。治宜养阴生津,方选六味地黄汤合增液汤。

  9.血虚证:血虚口渴者,为血虚热盛,水津不足也。治宜补血清热生津,方用圣愈汤加天门冬、天花粉,或当归补血汤加天花粉、苎麻根、玉竹、麦冬。

  此外,口渴欲饮还是桂枝汤的禁忌证。

  (三)口渴不欲饮或不多饮

  多见于湿温。湿温为感受湿热病邪所致,有热则渴,有湿则不多饮,或喜热饮,且伴身热不扬或午后身热。胸脘痞闷,身重头蒙,便溏不爽等。治宜清热化湿并举,宜黄芩滑石汤或茯苓皮汤。

  (四)口干但欲漱水不欲咽

  常为邪在血分之指征。如瘀血口渴,系气为血阻,水津不能随气上布也,其人虽口渴,但欲漱水而不欲咽,其症必有瘀血之主症。治宜祛瘀,或祛瘀兼生津,兼清热,兼除寒等,方用血府逐瘀汤或小柴胡汤加丹皮、杏仁。瘀血兼热之口渴用桃仁承气汤;月经不调兼有瘀血,且上热下寒之口渴,用温经汤;跌打损伤瘀血之口渴便闭,用玉烛散。

  (五)饮水下咽即吐

  可见于:

  1.水逆证:水饮停聚,水津不能四布,必兼小便不利。治宜五苓散以温阳化饮。

  2.伏暑在肺:本该用温散,却误用温补,致肺气不能清肃下行。治宜泻白散合清燥救肺汤。(六)渴喜热饮可见于:湿温:有热则渴,有湿则喜热饮(湿为阴邪,非温不化)。

  此外,渴喜热饮还是黄芩汤的禁忌证,一切喜热性饮食的寒证泻痢,绝对禁忌使用黄芩汤。(七)渴喜冷饮

  这是有内热的表现。根据喜冷程度的轻重,饮水数量的多少,可以测知内热的轻重,因而可以决定用药的品种和剂量。在伤寒来说有三种类型:

  1.太阳病发热兼口渴者,为温病。

  2.太阳病咳嗽或气喘兼口渴者,为小青龙汤加石膏或去半夏加蒌根的证候。

  3.阳明病大热大汗大渴者,为白虎汤证。

  二、口味

  (一)口腻

  口腻,是指口舌粘腻,滞涩不爽,味觉不佳,为湿证主症之一。但有寒热之别,寒湿者口腻较轻,口淡乏味,口中不渴,大便溏薄,舌淡苔白,脉濡而缓;湿热者口腻较重,口气秽浊,味觉或苦或甘,口渴不欲饮,大便粘滞不爽,小便黄赤,舌红苔黄,脉数。前者治宜芳香化湿,方用藿香正气散、平胃散;后者治宜清热化湿,方用三仁汤、藿朴夏苓汤。若湿聚成痰,蕴久化热,而致痰热阻滞,也可见到口舌粘腻,兼见口渴不欲饮,多有黄痰而不易咯出,胸膈满闷,舌红苔黄,脉滑数。治宜清热化痰,方选黄连温胆汤,或用清气化痰丸。

  (二)口苦

  苦为胆味,口苦多为肝胆郁热之征,多兼胸胁苦满。头痛眩晕、性急易怒等症。方用蒿芩清胆汤以清胆利湿,和胃化痰。

  (三)口淡

  口淡而微腻者,湿证也,方选三仁汤、藿朴夏苓汤。也可由脾胃虚弱所致,必兼体倦乏力,便溏,舌淡脉弱等。治宜益气健脾和胃,方选香砂六君子汤。

  (四)口甜

  口甜多为脾热症状,有实热、虚热之分。实热者多为脾胃热盛,症兼口渴引饮,多食易饥,大便于结,舌红苔燥,脉数有力,可子泻黄散以清胃泻火;虚热者为脾胃气阴两虚,以纳少、神疲乏力、舌红少苔、脉细数为主症,治宜补气滋阴,方选七味白术散加山药、石斛等。口甜也可见于湿温病湿证偏重者,其或口甜,或口淡,或口腻,不渴,或渴不欲饮,或渴喜热饮。治宜宣化湿浊,方宜三仁汤、藿朴夏苓汤。

  练习诊脉应以缓脉为标准

  缓脉,是不浮不沉、不大不小、不虚不实、不迟不数的一种正常脉象,也就是在无病时的一种脉象。初学练习诊脉的时候,必须先掌握缓脉,就是以缓脉作为标准进行对比。比此脉接近皮肤的就叫作浮,比此脉接近筋骨的就叫作沉,比此脉大的就叫作洪,比此脉小的就叫作微,比此脉有力的就叫作实,比此脉无力的就叫作虚,比此脉快的就叫作数,比此脉慢的就叫作迟,比此脉流动滑利的就叫作滑脉,比此脉流动涩滞的就叫作涩脉。

  伤寒、温病细鉴别

  伤寒有广义、狭义之分,广义的伤寒,为多种外感热病的总称,而狭义的伤寒,为外受寒邪,感而即发的病变。这里所说的伤寒是指狭义的伤寒而言。温病是多种外感急性热病的总称。二者同属外感而发,都有表证特征,但治法各异。临证需详审才易斟别。

  1.从发病原因来辨:伤寒是感受寒邪,温病则是感受温热病邪。

  2.从主要症状来辨:伤寒、温病初起时都有发热、恶寒、头痛的症候,但伤寒恶寒较重,发热较轻,甚者还有但寒不热者,其头痛的程度较重,往往兼有项强;温病发热较重,恶寒较轻,甚者也有但热不恶寒者,头痛的程度较轻,从来不兼项强。

  3.从舌、口、饮食、脉象、小便等方面来辨:伤寒初起一般舌质正常不变,舌苔或淡白而薄,或无苔而润,口不干不苦不渴,不喜冷性饮食,脉象浮紧或浮缓,小便多清利;温病初起有的舌质较红,有的舌苔黄白而燥,口或苦或干,或渴或喜冷性饮食,脉象多浮数或浮大,小便多黄赤。

  关于阳虚一、什么是阳《内经》云:“阳受气于天,以温皮肤分肉之间。”顾松园说:“凡通体之温者阳气也。”章次公说:“回阳之说为恢复体温。”根据以上之说,阳即体温。但李老认为阳指人体整个热力而言,非单纯指体温计测量之温度。二、什么是阳虚李老认为阳虚即人体热力不足。三、阳虚的原因(1)禀赋不足。(2)饮食生冷过度(为脾胃阳虚之主要原因)。(3)出汗过多(造成卫阳虚的主要原因)。(4)服寒凉药品失当。(5)房室过度(肾阳虚的主要原因)。(6)阴虚:阴阳互根,阴虚日久,也必然引起阳虚。(7)气虚(阳虚须补气的通理)。(8)气候寒冷:衣服单薄(如冻死即亡阳之死)。四、阳虚的种类(1)肾阳虚。(2)脾阳虚。(3)心阳虚。(4)肺阳虚。(5)胃阳虚。(6)卫阳虚。(7)肝阳虚。(8)表阳虚。(9)里阳虚。(10)真阳虚脱。(11)阴盛格阳(于上,于外)。(12)膀胱阳虚。(13)亡阳。五、阳虚的症状(一)阳虚的全身症状头部:①头痛(如阳虚头痛),头顶如冰。②面色赤(如戴阳证).

  鬓部:汗出鬂润至巅。

  面部:色青,面白如刮,面赤(如涂丹),面部觉热。

  目部:睛突,眼黑,倦视,目视无光,目中有光。

  耳部:先鸣后聋。

  鼻部:鼻衄。

  口部:不渴,口吐沫,恶心欲吐,口虽渴而不欲饮,吐痰多清稀,吐血,呕吐。

  舌部:舌胀,舌苔虽有必滑。

  牙部:齿牙浮动。

  咽喉:咽喉肿痞疼痛。

  颈部:颈项如冰,颈项粗大。

  胸胁:胸胁刺痛,胀满。

  腹部:腹痛,膨胀,脐腹作痛,小腹如卵上下走痛,疝痛,肠绞痛,肠管麻痹,腹痛肠鸣,腹肌挛急。背脊:背恶寒。腰部:腰脊酸困腰痛。前后阴:阴部发冷,精滑白出,无于,阳痿,遗精,子宫冷,阴囊水肿。

  大小便:小便清白,小便不禁,小便清长,癃闭(膀胱麻痹),大便溏泻,下利,便秘,饮一溲一。

  四肢:手足逆冷,脚气,腰膝酸困。

  全身:体冷畏寒,周身青紫,自汗淋漓,多汗,易感冒,多寒,痘疮顶陷。

  神识:沉默,神气不足,神疲气怯。

  感觉:多寒,面部觉热。

  睡眠:蜷卧,昼日烦躁不眠,夜而安静。

  喜恶:喜热畏凉,恶寒,喜引衣,喜阳光,向火,喜热食。

  脉象:脉沉小迟,微细,浮大无根,右尺部沉小迟。

  呼吸:喘,气冷,咳嗽。

  皮肤:肌肉粟起,浮肿,身热,按之筋骨之间反觉寒。

  肌肉:肉(目闰)。

  筋骨:筋惕。

  血:吐血、衄血必有黑点。

  肠胃:饮食稍冷即溏泻。

  饮食:食欲减少,口不渴,或渴不欲饮,虽思凉性饮食,但索而不食(个别亦有索而食者,但舌必不燥)。

  衣服:虽暑月,不离复衣(甚者着棉衣者)。

  房事:性欲减退,房事后呻吟不已。

  按:以上之证有阳虚之证(阳虚则寒),亦有阳虚火不归原,真寒假热,内寒外热,而出现吐衄面赤等假象者,所以不能单凭某一点即认为是阳虚,当以主症为依据(阳虚之证亦要考虑是否热之假象)。

  (二)阳虚的主症

  体温不足,恶寒(包括怕风寒和不喜冷性饮食两方面),手足冷,溺清,便溏,舌润,脉沉迟、微细、无力,阳痿早泄,腰膝酸软。

  1.头痛:多清晨痛,并兼有其他阳虚证候,头喜热物包裹之,遇阴遇寒即痛。

  2.目中有光:真阳外露之象。无论睁眠或闭眠,自己看到目中有光彩的样子。

  3.先鸣后聋:肾虚不能闭藏,阴气充塞于阳窍也,尺脉必弱,宜桂附地黄丸加磁石、菖蒲、苁蓉之类。

  4.恶心呕吐:为肾阳虚,阴火上冲,宜正元丹。

  5.口吐涎沫:如系阴虚者,口必渴。

  6.齿牙浮动:这是由于肾阳虚,虚火上逆所致(若服凉药必加重)。

  7.大便泄泻:多为黎明泻,或下利清谷,或溏便如鸭溏。

  8.大便秘:有寒结者。有肾阳虚兼肠结者。

  9.手足逆冷:时厥时温的不是阳虚,当细辨之。

  10.咳嗽:阳虚喘咳者极少。(凡是慢性虚寒咳嗽都是阳虚。)

  11.喘:阳虚喘者较少。阳虚气喘多属危候,因为它是真阳上脱的主症。

  12.饮一溲一:这是三消中的下消。

  六、诊断

  1.必须了解阳虚的主症和一般症状。

  2.阳虚必须和阴虚各证互相对照衡量之。

  3.阳虚必须和气虚互相对照衡量之。因中医很多地方阳虚和气虚有关系,其实不同,故须加以鉴别。七、机制阳虚则气虚,阳虚则血也虚,不能运化精微以生气血。(阳与气的关系,气属阳,气有余即化火。)

  阳虚则阴也虚:阳生则阴长。

  阳虚则生外寒:如经常怕冷,易感寒邪(抵抗力不足)。

  阳虚则浊阴上千:浊阴之象弥漫,胸中易生喘嗽痰壅胸满。

  阳虚水泛为痰:肾阳虚易形成痰饮。

  阳虚则喜阳助:如早轻暮重之象。

  阳虚则阴必走:为大吐大衄之病。

  阳虚则元气不能自摄:阳上脱多喘。

  脾阳虚则湿不化。

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