第9章  治温病邪在气分四不可
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  温病邪在气分,其治法宜“清”,叶天士云“到气才可清气”,这是主要原则。如热势重者(大热、大汗、大渴、脉洪大),以白虎汤为主;热势轻者(热不重,渴不甚,汗不多),用雷氏清暑涤热法。此外,还有几点需要特别注意:

  1.不可早用寒滞,如生地、麦冬等,因邪在气分,用药宜取其气,不取其味,早用寒滞则邪遏不能外达。

  2.不可过用苦寒,因其药性多下行,服之反使邪气不能向上向外而出,而且苦能化燥,过服苦寒易使温邪化燥伤阴-

  3.不可分利过度,邪在气分,小便短赤,过于分利,则津液尤耗。

  4.不可早用清滋药物,用之反而引邪内陷。

  温病的愈后调理

  温病的愈后调理具有很重要的意义。调理得当,则病体可逐渐恢复健康;调理不当,则病多迁延难愈,甚或导致不良后果。

  温病愈后调理的范围较广,大体说来,有两个方面要格外注意,一是饮食起居,一是药物调理。一、饮食起居体虚末复,在调理方面尤要注意防止劳复及食复。俗语说得好,“轻病重复劳”,说明任何一种病,只要复劳就比原来的病势险恶,这是由于身体抵抗力下降的关系。根据多年经验认为,温病愈后不宜过早操劳及行房事,以防反复。

  温病热退之后,余邪未尽,骤进谷食,脾胃气弱,不及运化,以致食滞内停,余邪复作,是为食复。庞安常说:“凡病瘥后,先进清粥汤,次进糜粥,亦须少与之,切勿过食也;至于酒肉,尤当禁忌。若有不谨,便复发热,名日食复。”

  此外,温病愈后还应谨防外感及动气,以防复发。二、药物调理温病愈后应根据患者的不同体质、证候,随证治之,~一般以补益气血、生津养液、清泄余热为常用方法。

  1.余热未尽者:有两种现象,其一为肺胃之余热未尽,其症身有微热,或口微渴,或稍喜冷性饮食,不饥欲呕,脉较缓,或微数。治宜轻剂以清表里之虚热。用药宜竹叶以清在表之热,石膏以清在里之热,方剂宜参考竹叶石膏汤。其二为心与小肠之余热未尽,症见小便色赤,短涩,多言。治宜导赤散加麦冬、莲子心、灯心草。

  2.津液未复者:这是温邪伤阴的具体表现。胃津液不足,口渴舌红而干燥者,治宜益胃生津,方如益胃汤;肠津液不足,大便秘,无所苦者,治宜增液润滑肠,方如增液汤。

  3.胃气不降者:其主要症状为“欲呕”或“呕吐”。治宜降胃气止呕吐。用药以半夏、麦冬同用为主,因为半夏虽有降逆止呕的作用,但味辛性燥,不适于温病之呕逆,故以麦冬甘寒滋润之品补其缺陷。

  4.气血两虚者:其症或身体赢瘦,或倦怠无力,或言语轻微,或语声颤动,或气不接续,或面色萎黄,或脉象虚弱。治宜补养气血。药宜人参、党参为主,兼表热者与竹叶、茅根等药同用,兼里热者与石膏、麦冬同用。必须注意胃气,避免温补药品,恐有死灰复燃之弊,饮食宜流质,最好为大米或小米稀粥。

  邪伏膜原

  邪伏膜原,是清代医家俞根初在《通俗伤寒论》中根据温病的一种症状提出来的,实质上是说明伏气温病的一种类型,在发展过程中包括四种现象:

  1.外出少阳

  主要症状是“寒热如疟”,或口苦或口渴,胁痛,目赤耳聋,尿赤,胸闷欲呕,舌质红,苔黄白垢腻,脉弦数。其“寒热如疟”之症与伤寒少阳病的寒热往来相比,从寒热情况来看是没有差别的,但前者舌质必红,后者舌苔发白。

  病理机制:温热之邪和本身素有的湿浊相合阻遏气机,三焦为之不利,故有此与阴争则热、与阳争则寒的寒热如疟的症状。

  治法:此证治之得法则由此而解,否则溃入阳明成为阳明经腑之证。治之不可选用寒滞之药,如生地、麦冬等,因此证夹有湿浊,生地、麦冬不但不能去之,恐相得益甚也。宜用蒿芩清胆汤以分上下之势。

  2.溃入阳明

  这是温病邪伏膜原发展过程中的一种类型,也有外出少阳治不得法形成者,有经证、腑证之别。

  (1)阳明经证:身热,恶热,口渴,自汗,舌黄而燥,脉洪大有力。

  (2)阳明腑证:除同经证外,兼腹胀痛拒按,大便秘或大便溏而不爽。

  治法:寒去热炽,烦渴加重者,用新加白虎汤或合雪梨浆清之润之;吐白沫,粘滞不快者,宜五汁饮;未完全入腑者,凉膈散主之。

  3.热逼营阴

  主要症状是灼热如焚,口燥,不甚渴,舌绛有苔起刺,神昏谵语,夜寐不安,或出斑疹,或吐血、衄血。‘

  治疗还要分清在营、在血,在血宜滋养阴液,在营宜清透血分郁热,使转出气分而解。

  4.兼夹新感

  主要症状是头疼身痛,寒热无汗,咳嗽口渴,舌质红,舌苔薄白,脉举之有余,寻之或滑或数,或绷急洪大。

  凡在热性病初起见到这四种类型的任何一种,便可认为是邪伏膜原,就可认为是伏气温病,在春季者就可以叫作春温,在长夏时节者就可以叫伏暑(伏暑初起可能与寒热不规则的疟疾相混,但此证必兼脘闷口渴,午后热甚,入暮尤剧,天明得汗则热证减轻)。

  泄泻

  慢性腹泻每多夹杂之证

  温清补散量其多少而行

  李老认为,腹泻在急性阶段证候单一者,是很容易治愈的。但若积滞内停,反用补涩以助其滞,寒湿中阻,反用苦寒败胃助湿,湿盛泄泻,反用寒凉以损阳气,表证者,不去解表,反用治里以促表邪内人,肝邪犯土者,不去疏肝抑肝,反用解毒治痢,则非但泄泻不治,反而由急性转为慢性。由于慢性腹泻大多是由误治或延误治疗时机所引起。所以虚实、寒热夹杂证尤多,因此治疗慢性腹泻时尤应注意虚、实、寒、热、表、里与脏、腑、经、络的兼夹情况。李老总结临床以下列五种证型为多见:

  1.痰湿阻滞,寒热夹杂证:此证特点是除大便稀溏,一日数次外,并有胃脘痞满,食欲不振,口干或口苦,不能吃冷硬食物或肉食。

  若从寒热的多少、虚实的多少比例看,又可分为三大类:

  (1)痰湿阻滞,热多寒少证:症见大便稀溏,一日数次,食欲不振,偶见恶心欲吐,甚或呕吐,口苦咽干,胃脘痞满,吃肉食后痞满加重,腹鸣时作,舌苔白或黄白腻,脉滑或滑而稍数。治宜苦辛通降。生姜泻心汤加减:

  生姜7.5克半夏7.5克黄连7.5克黄芩7.5克于姜7.5克甘草3克

  若胃脘有压痛者,加枳实6克;大便稀较重者,加焦白术9克;吃肉食加重者,加焦山楂9克。

  (2)痰湿阻滞,热少寒多证:症见大便稀溏,一日数次,胃脘痞满,食欲不振,时有脐腹冷痛,吃冷性饮食或遇冷时腹痛加重,口干或不干,舌苔薄黄或薄白,脉弦缓或弦而稍紧。治宜苦辛通降。连理汤加减:

  黄连9克党参9克白术9克干姜9克炙甘草9克

  若手足指趾厥冷者,加附子9克;若时见烧心嘈杂,脉弦细者,治宜黄连汤加减:

  黄连10克半夏10克干姜10克肉桂10克党参10克炙甘草lO克大枣5个

  (3)痰湿阻滞,久泻伤阴证:症见大便稀溏,或偶兼粘液便,食欲不振,恶心欲吐或时而少量呕吐,胃脘痞满,五心烦热,口舌生疮,舌质红,无苔,吃辛辣或咸食则口舌痛,手足时出斑疹,皮肤干燥或脱屑,烦躁失眠,脉滑数。治宜除湿化痰,佐以养阴。缩脾饮加减:

  陈皮9克木瓜9克菖蒲9克连翘9克甘草6克乌梅炭3克砂仁3克

  若胃脘痞满较重者,加枳壳9克;胃脘有压痛者,加焦槟榔4.5克。

  2.虚实夹杂,积滞不化证:此证特点是大便稀溏有粘液,一日数次,偶有腹痛和里急后重,食欲不振。

  若从寒热比例的多少去分,大致有两类:

  (1)寒多热少,积滞不化证:症见大便一日数次,里急后重,大便呈稀溏粘液便,吃冷性饮食或遇冷时腹痛加重,舌苔白,脉沉细弦。治宜温中导滞。理中大黄汤加减:

  附子4.5克干姜6克党参6克白术6克大黄3克木香6克乌药6克山药15克

  l周1~2剂,不可多服。

  (2)热多寒少,积滞不化证:症见大便一日数次,粘液脓血稀溏便,微有里急后重,五心烦热,舌苔薄白,脉弦滑数。治宜苦辛通降,养阴导滞。驻车丸加减:

  黄连9克干姜9克阿胶9克(烊化)党参9克莱菔子9克木香6克焦槟榔9克

  服药时,采用隔日l剂法。

  3.肝郁气结,木邪犯土证:此证特点是胁痛,或脐腹一侧疼痛,生气时诸证加重,腹痛则泻,泻后痛减,大便稀溏,脉弦。

  根据夹杂证的不同,可分为肝邪犯土,脾虚不运,和肝邪犯土,大肠气滞两类。

  (1)肝邪犯土,脾虚不运证:症见胁痛,或脐腹一侧疼痛,痛则欲泻,生气或思想不愉快时加重,或兼有头晕头痛,失眠心烦,舌苔薄白,脉弦细。治宜疏肝健脾。逍遥散加减:

  柴胡6克当归9克白芍9克白术9克干姜1.5克炙甘草1.5克防风炭3克陈皮9克

  (2)肝邪犯土,大肠气滞证:症见少腹疼痛而坠胀,大便稀溏,一日数次,头晕头痛,失眠心烦,舌苔薄白,脉沉。治宜疏肝理气,健脾导滞。香砂丸加减:

  香附9克乌药9克木香9克陈皮9克砂仁6克焦槟榔4.5克焦白术6克干姜1.5克防风1.5克

  4.脾虚失运证:此证的主要特点是食后即泻,大便稀溏,疲乏无力,脉濡缓。

  根据寒热的多少和阴阳虚衰的不同,大致分为以下三类:

  (1)脾之气阴两虚证:症见食后即泻,大便稀溏,疲乏无力,舌苔薄白,脉濡缓。治宜健脾止泻。参苓白术散加减:

  党参9克白术9克茯苓9克炒扁豆9克砂仁9克陈皮9克炒薏米9克山药15克桔梗1.5克

  若夜间口干或劳累后口干者,加葛根9克。

  (2)脾虚寒盛证:症见食后即泻或久泻便溏,腹痛,疲乏无力,纳呆食减,舌苔薄白,脉濡缓而弦涩。治宜健脾温中。资生丸加减:

  党参9克白术9克茯苓6克扁豆9克山药15克陈皮9克砂仁9克补骨脂9克吴茱萸6克

  若舌苔黄,食后胃脘不适,食欲不振者,加黄连3克,干姜3克,焦三仙各9克。

  (3)脾虚痰湿不化证:症见胃脘痞满,食欲不振,口淡乏味,大便稀溏,舌苔白,脉缓。治宜健脾和胃,除湿化痰。香砂六君子汤加减:

  木香6克砂仁9克党参9克白术9克茯苓9克陈皮9克半夏9克炙甘草9克

  若胃脘有压痛者,加焦三仙各9克,枳实9克,若年高体衰,消瘦乏力者,改予焦白术4.5克,鸡内金6克。共为细末,1日3次,1次1克。

  5.脾肾阳虚证:此证的特点是黎明前腹痛泄泻1~2次。

  根据脾肾之间阳虚的多少比例,大致可分为脾虚为主、肾虚为主两类:

  (1)脾肾阳虚,脾虚为主证:症见胃脘、脐腹冷痛,五更泄泻,舌苔薄白,脉弦大而紧。治宜温中健脾,补肾止泻。附桂理中合四神丸加减:

  附子4.5克肉桂4.5克党参6克白术6克干姜6克炙甘草4.5克补骨脂9克肉豆蔻6克五味子6克吴茱萸3克山药5克

  (2)脾肾阳虚,肾虚为主证:症见黎明前肠鸣腹痛泄泻,偶有腰痛,舌苔薄白,脉弦。治宜补肾止泻。四神丸加减:

  补骨脂9克吴茱萸9克煨肉蔻10克五昧子10克山药15克

  附案:

  案一张某,女,38岁。门诊号:78893。

  1964年8月1日初诊:两年来,食欲不振,近1个月来加重,恶心吐涎,腰困乏力,泄泻,喜热饮,白带清淡而多,舌苔白腻,脉缓。此为脾虚痰湿不化证。治宜健脾燥湿,化痰止泻。方用六君子汤加味:

  党参7.5克生白术7.5克茯苓7.5克陈皮7.5克姜半夏7.5克砂仁4.5克蔻仁4.5克鸡内金6克

  砂仁、蔻仁暖胃止呕以助消化,鸡内金消食导滞,陈皮、半夏燥湿化痰,和中降逆,理气止呕,生姜配半夏和胃降逆,温中除湿,化痰止呕。

  二诊:服药3剂,诸症减轻,但仍感腹胀矢气,下腹拒按。上方加广木香行气止痛。

  三诊:服药3剂,食欲增加,大便正常,惟月经来时腹痛。加香附6克,以理气解郁,调经止痛。

  按:本例泄泻患者系脾虚不运,夹有痰湿,以致食欲不振,恶心吐涎,泄泻不止。方用六君子汤健脾燥湿化痰,加砂仁、蔻仁暖胃止呕以助消化,鸡内金消食导滞,姜半夏兼能温中降逆止呕。二诊、三诊加木香、香附以理气止痛,因妇人疾病多兼气郁气滞故也。

  案二许某,男,27岁。门诊号:79212。

  1964年10月5日初诊:黎明前即肠鸣腹痛,泄泻,泻后痛减。食后亦泻,每日3~4次,大便稀溏,泻后自觉舒适,遇冷加重。面色发黄,精神疲惫,四肢无力,腹喜按,舌苔薄白,脉缓。辨证为脾肾阳虚,脾虚为主之证。治宜脾肾双补。方用四君子汤、四神丸加减:

  党参9克生白术7.5克干姜4.5克肉桂4.5克补骨脂6克肉豆蔻4.5克茯苓6克炙甘草6克

  2剂,水煎服。

  二诊:药后诸症大减,继服2剂,愈。

  按:此证虽属脾肾阳虚之五更泻,但以脾虚为主。脾阳不振,无力运化水谷,故食后即泻,泻后而快,日泻数次,便下溏稀。加以肾阳虚衰,而致命门火不足,脾阳愈受损,则见黎明泄泻,神疲乏力,不能腐熟水谷而泄泻。方中党参、白术、茯苓、炙草健脾益气,渗湿止泻;干姜温中散寒治腹痛;补骨脂补肾壮阳,温脾止泻;肉豆蔻温中涩肠止泻;肉桂温补肾阳,温中逐寒。

  案一陈某,男,45岁。门诊号:93075。

  1965年10月12日初诊:腹痛泄泻,日行数次数月,腹喜按,舌苔薄白,脉沉迟。证属脾阳不振,湿困中焦。治宜健脾利湿。处方:

  陈皮7.5克苍术7.5克茯苓6克泽泻6克生白术6克生白芍9克肉桂4.5克炙草3克

  二诊:服药2剂,腹痛泄泻大减。继服3剂,愈。

  按:本例患者因脾阳不振,运化水湿无力,导致脾为湿困,久泻不止。方中苍术、白术、茯苓、泽泻健脾燥湿,益脾止泻;肉桂温中散寒,温补肾阳;白术平肝舒木,使脾健肝和;加甘草补脾缓急止痛,治中焦气虚,不思饮食,消化不良的大便溏泻;陈皮理气开胃。

  案四杨某,男,40岁。门诊号:31909。

  1960年8月27日初诊:食欲不振数月。胃脘胀满,大便稀溏,日行3~4次,伴有睾丸胀痛,喜热饮食,舌苔薄白,脉迟缓。辨证属于脾虚寒盛证。治宜健脾温中。处方:

  陈皮7.5克苍术7.5克白术7.5克吴茱萸6克小茴香4.5克橘核15克炙草3克

  服药4剂,脘腹胀满、泄泻明显好转。继服4剂,诸症消失。

  按:本例患者因脾虚寒盛,气机阻滞,故便稀,胃脘、睾丸胀痛。方中吴茱萸温胃散寒,疏肝醒脾暖肾,治脾肾阳虚引起的泄泻;小茴香温肾祛寒,治睾丸胀痛;重用橘核理气止痛;苍术、白术燥湿健脾;陈皮理气化痰。诸药共成温脾肾而祛寒,行气滞而燥湿之功效。

  案五南某,女,32岁。门诊号:19457。

  1959年8月10日初诊:腹痛泄泻5年,日行4~5次,食欲不振,时或恶心,饭后腹胀,泻后爽快,舌苔白腻,脉沉弦细。辨证属于脾阳不振,水湿停滞证。治宜扶脾利水。处方:

  党参7.5克陈皮7.5克苍术6克生白术9克茯苓6克猪苓4.5克桂枝4.5克炙草3克

  二诊:服药2剂,泄泻、腹满均减,大便日一行,但白带增多。上方加生山药15克,补骨脂4.5克,肉豆蔻4.5克,龙骨9克,生牡蛎9克,以温肾固涩。

  三诊:腹胀、泄泻基本消失,白带大减。继服4剂,愈。

  按:此案因脾虚湿盛,水湿不化,进而困扼脾阳,故泻下日久不止。本方取四君子汤助阳补气、益气健脾以治病之本;苍术、猪苓、桂枝利湿止泻以治其标。全方标本兼顾,健脾利湿而泻自止。

  案六谷某,女,40岁。门诊号:58756。

  1962年9月6日初诊:3年来,泄泻,每日4~6次,大便稀溏兼有少量粘液脓血,里急后重。某院始诊为痢疾,住院3个多月治疗无效。后又至某院查肠镜及下消化道造影,确诊为溃疡性结肠炎,结肠息肉。改请中医以芍药汤、桃花汤、四神丸等加减治疗1年多,仍无明显效果。又以乌梅丸加减治之,20余剂仍无效果。李老诊后,云:“除便痢脓血,里急后重外,尚见口疮,胃脘压痛,脉沉细。此乃寒积不化所致。治宜温中导滞。”处方:

  附子3克木香9克香附9克乌药9克党参8克白术8克大黄3克干姜3克

  l周1剂。

  次日患者来诊,云无明显效果。李老云:无妨,下周再用药可也。l周后来诊,云:大便转为1日2次,脓血便消失。李老云:1周1剂可也,不可多服,此乃候气之来复意。共服4剂,愈。

  按:此案属典型的虚中夹实、寒多热少证,应用理中大黄汤加减。全方以温补为主,意在用重剂温脾阳,健脾气,以治病之本,少量佐用苦寒之大黄,一可泄热,二可通用,泻下寒积,以治病之标。全方重点突出,标本兼顾,寒热并用,攻补兼施,用量比例恰到好处,实乃治疗夹杂证之典范也。

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