第6章
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  喻氏春温论辨

  喻氏论春温,以冬伤于寒,春必病温,为一例;以冬不藏精,春必病温,为一例;以既伤于寒,又不藏精,为一例。愚按《金匮》云:大邪中表,小邪中里。大邪漫风,虽大而力微;小邪户牖隙风,虽小而气锐。以其锐也,故深入在里;以其小也,故藏而不觉。冬伤于寒者,冬时所受之寒,本自小而不大,而又以不能蛰藏之故,邪气得以深伏于里;伏之既久,寒变为热,至春人气升浮,邪气与之俱出,则发热而渴。是以冬伤于寒者,春月温病之由;而冬不藏精者,又冬时受寒之源耳!嘉言所分三例,其实不过一端,而强为区画,辞愈烦而理愈晦矣。

  寒毒藏于肌肤,此叔和之谬说也。喻氏亦云冬伤于寒,藏于肌肤,感春月之温气而始发。肌肤,阳明胃之所主也。愚意肌肤非能藏之地,阳明亦无受寒不发之理,惟少阴为阴,寒邪亦为阴,以阴遇阴,故得藏而不发。是以伤寒之邪,自太阳递入三阴;温病之邪,自少阴传出三阳。岂肌肤与胃之云乎哉?

  喻氏云:仲景治温症,凡用表药,皆以桂枝汤,以示微发于不发之意。又云:温病二三日间,当用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,深入肾中,领出外邪,则重者愈矣。此喻氏之臆说,非仲景之旧章也。盖温邪非发散可愈,即有表症,亦岂辛温可发?且桂枝汤为伤寒表病而里和者设,温症邪从里发,而表且未病,若用桂枝,适足以助温邪而留病气。又温病伏寒变热,少阴之精已被劫夺,更用辛、附,是绝其本而资之脱也。即曰少阴本寒标热,邪入其界,非温不散,然而温病之发,寒已变热,其欲出之势,有不待引之而自甚者。其不能出者,必皆阴精已涸者也,不然宁有不出者耶?喻氏强引经文,傅会己意,自误误人,不容不辨!

  喻氏云:冬伤于寒者,太阳膀胱主之;冬不藏精者,少阴肾经主之。与两感伤症中,一日太阳受之,即与少阴俱病,则头痛、口干、烦渴而满之例,纤毫不差。愚谓温病有新旧合邪,而无表里两感。盖温病是伏气所发,少阴有伏气,太阳而亦能伏气者,未必然也。不能伏,则感而即发,乃是伤寒,而终非温病矣。

  喻氏云:少阴为阴脏而少血,所以强逼少阴汗者,重则血从耳、目、口、鼻出,而厥竭可虞;轻亦小便不利,而枯涸可待。余每用桂枝,必加生地,以匡芍药之不逮,功效历历可纪。

  此论最善,可以稍补前言之失。盖温病之发,阴气先伤,设有当行解散者,必兼滋阴清热之品参其间,昔贤于葱豉汤加童便,栀豉汤中加生地、麦冬,亦此意也。

  又曰:今人见热胜烦枯之症。而不敢用附子者,恶其以热助热也。孰知不藏精之人,肾中阳气不鼓,津液不得上升,故枯燥外见。才用附子助阳,则阴精上交于阳位,如釜底加薪,则釜中之气水上腾,而润泽有立至者。数语亦有至理,惟于温病不能无弊。盖阴凝之枯燥,与阴竭之枯燥,霄壤悬殊,万一误投,死生立判,不可不细审也!

  柯氏《伤寒论翼》辨

  柯氏云:仲景之书,撰同《素问》。《皮部论》云:阳主外,阴主内。故仲景以三阳主外,三阴主内。又曰:在阳者主内,在阴者主出,以渗于内。故仲景又以阳明主内。少阴亦有反发热者,故仲景于表剂中用附子,是因其渗也。又曰:少阴之阴,名曰枢儒,其入于经也,从阳部注于经;其出者,从阴内注于骨。故仲景制麻黄附子汤,治发热,脉沉,无里症者,是从阳部注经之意也;制附子汤,治身体骨节痛,手足寒,背恶寒,脉沉者,是从阴内注于骨之义也。按《内经》所谓阳主外,阴主内者,是言阳明之阳,以阳明为阳之阖,故出则从阳而主外,入则从阴而主内也。所谓在阳者主内,在阴者主外,以渗于内者,是言少阳之阳,以少阳为枢为机之地,故在阳者其用反从阴而主内,在阴者其用反从阳而主出,以渗于内。渗于内,如便液之属,盖从内出外之意也。少阴亦枢机之地,故其入者反从阳而注于经,其出者反从阴内注于骨也。此《皮部论》之义,柯氏似此援引,未尽的确。

  柯氏援地理兵法,喻病邪之浅深,方药之大小,可谓深切着明。而于兵法又多精义,非好为夸大者可比。张千秋口陈乌桓兵事,了如指掌,非达识经事,不能如此。

  柯氏因阴阳十脉,而立对待正看六法,曲尽其变,几无遁形矣。

  太阳膀胱之经,起于足小趾,循股上行,至头,为三阳之表。而寒邪伤人,多自表入,故太阳得先受邪,有头项强痛、背疼等症。而柯氏云:心为太阳,故得外统一身之气血,内行脏腑之经隧;若膀胱位列下焦,为州都之官,所藏津液,必待上焦之气化而后出,何能外司营卫,为诸阳主气哉?又曰:伤寒最多心病,以心当太阳之位也。心为君主,寒为阴邪,君火不足,寒气得以伤之,所以名为大病。按少阴心经,起于手小指,循臂上行,入缺盆,注心中。今伤寒初病,不闻有是经所生症者,而邪入心经,变不复见头项强痛等症。夫心以为太阳之位,则不应无太阳之症,以心为一身之主,不得易膀胱之位;况仲景所谓太阳者,只就经脉而言,自表邪传经入里,热结膀胱,乃始及于腑。柯氏但知其位卑在下,不得为都会之地,而不思其经络所过,实为一身之表邪!徇尊卑之名,忘经野之实,亦何取焉?且伤寒虽曰大病,未必便是死症。若寒邪犯心,水来克火之说,自是寒邪直入心脏之病,而非大概伤寒在表之病矣。必如其说,则伤寒之病,十无一生,虽救疗之不及,而何有延至十数日之久哉?

  且以心当太阳之位,则太阳随经入里之邪,将直犯君主,而何以仍归膀胱,为小便不利,为结血不行?炫新说而变旧章,智者之过也,道其不明矣夫!

  膀胱有下口而无上口,处大肠、小肠交接之间,即阑门也。阑门者,泌别水谷之处,气通命门。人之水谷入胃,以次传入小肠,斯时虽已熟腐,而清浊犹未分也;至于阑门,而得命门之火,薰蒸分布,于是水液渗入膀胱,糟粕下入大肠。入大肠者,以渐而下;入膀胱者,满而后泻。柯氏乃谓膀胱有上口而无下口,能入而不能出,必待太阳气化,而溺始出。非也。

  果尔,则胞中之水,其渗已多,而犹未溺之时,更于何处可蓄耶?且《内经》所谓气化则能出者,亦非太阳之气化,乃肺经之气化也。肺经之气化,则膀胱之气亦化,满而后出,虚而复受;不然,虽满不能出也。是以膀胱虽主津液,而非命门之火蒸之,则不能入;非肺金之气化,则不能出。不入,则溏泻之病生;不出,则癃闭之病作矣。

  宣明人参白术散方论

  宣明人参白术散,治遍身燥湿相搏,玄府致密,遂致忪悸,发渴,饮食减少,不为肌肤。方以人参、甘草,甘以益虚也;生地黄润以滋燥;石膏、黄芩、滑石,寒以除热也;白术、茯苓,燥以除湿也。而意特在湿热,故白术、滑石、石膏数独多焉。其用参、地、甘草者,热积则真气消,湿聚则坚燥生也。尤妙在薄荷、藿香以行表气,缩砂仁以行里气,表里气通,而后温可行,热可去,此画龙点睛法也。白术汤方论,与此略同,学人宜究心焉。

  柴胡梅连散罗氏秦艽鳖甲散方论

  风劳骨蒸,久而咳嗽吐血,脉来弦数者,柴胡梅连散主之。盖邪气既久积于表里之间而不退,非可一汗而去者,故用柴胡之辛散,必兼乌梅之酸收;而久积之风内蕴骨髓者,已变风之体而为热,则宜用胡黄连之苦寒以清之。然兵无向导则不达贼境,药无引使则不通病所。新病且然,况伏邪乎?故胆以合胆,髓以合骨,薤白之通阳,童便之通怕,而表里肌骨之邪,庶尽出欤!

  罗氏秦艽鳖甲散,与柴胡梅连同意,亦治风劳骨蒸肌热之症。然减前胡之泄气,而加当归之和血,去黄连之苦寒,而用青蒿之辛凉,气味为较和矣。久病之人,未必不宜缓法也。

  补中益气汤六味地黄汤方合论

  阳虚者,气多陷而不举,故补中益气多用参、、术、草,甘温益气,而以升、柴辛平助以上升;阴虚者,气每上而不下,故六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药,味浓体重者,补阴益精,而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降。气陷者多滞,陈皮之辛所以和滞气;气浮者多热,牡丹之寒所以清浮热。然六味之有苓、泽,犹补中之有升、柴也;补中之有陈皮,犹六味之有丹皮也。其参、、归、术、甘草,犹地黄、茱萸、山药也。法虽不同而理可通也。

  归脾汤方论

  归脾汤兼补心脾,而意专治脾。观于甘温补养药中,而加木香醒脾行气,可以见矣。龙眼、远志,虽曰补火,实以培土。盖欲使心火下通脾土,而脾益治,五脏受气以其所生也,故曰归脾。

  凤髓丹方论

  凤髓丹为太阴湿热下注,少阴遗浊者设。黄柏苦能燥湿,寒能除热,故以为君,湿热易成壅滞,砂仁之辛香可以利之;脾邪不独伤肾,亦且自伤,炙甘草之甘温可以益之。然诸治湿热药不用,而独取黄柏、砂仁者,以其气味兼通少阴也。

  小投杯汤方论

  上气有热者,麻杏甘石汤;无热者,小投杯汤,盖即麻杏甘石而以桂心易石膏。同一通肺下气,而寒温易用,法斯备矣。

  清暑益气汤清燥汤合论

  清暑益气汤,盖谓其人元气本虚,而又伤于暑湿,脾得湿而不行,肺得暑而不肃,以致四肢倦怠,精神短少,懒于动作,胸气短促,不思饮食,脉浮缓而迟者设。故用人参、黄、白术、甘草、归身,甘温气味,以补中益气;苍术、黄柏、泽泻,以除湿热;升麻、葛根,以除客热;而肺喜清肃,得热则烦,故以麦冬、五味清而收之;脾喜疏通,得湿则壅,故以炒曲、青皮、陈皮温而行之。此正治脾肺气虚而受暑湿,若体实脉盛,或虽虚而不甚,及津涸烦渴多火者,则不可混投也。清燥汤亦治长夏湿热蒸人,气体困倦,腰足痿软之症,故比清暑益气多黄连、茯苓、猪苓、柴胡,无泽泻、葛根、青皮,则清利之力差多,疏滞之力差少。是名清燥,清以降逆,燥以胜湿也。

  方法余论

  治外感,必知邪气之变态;治内伤,必知脏腑之情性。治六淫之病,如逐外寇,攻其客,毋伤及其主,主弱则客不退矣;治七情之病,如抚乱民,暴其罪,必兼矜其情,情失则乱不正矣。

  营道者,知其雄,守其雌;制方者,知其奇,守其正。

  攻除陈积之药,可峻而不可,宜专而不宜泛;则急过病所,泛则搏击罕中,由是坚垒如故,而破残已多,岂徒无益而已哉?

  母之与子,气本相通。母旺则及其子,子旺亦气感于母。故《删繁论》云:肝劳病者,补心气以益之。余脏皆然。则不特“虚则补其母”一说已也。

  阳与阴反,然无阴则阳不见矣;邪与正反,然无正则邪不显矣。是以热病饮沸汤而不知热,痿痹手足反无痛者,阴盛而无与阳忤,正衰而不与邪争也。如是者,多不可治。

  木、火有相通之妙,金、水有相涵之益。故不特木能生火,而火亦生木;不特金能生水,而水亦生金。水之生金,如珠之在渊;火之生木,如花之含日。

  续记

  寸口分诊脏腑定位

  脾与胃合,肝与胆合,肾与膀胱合,皆足经也。其脏腑皆相根据附,则其诊候亦应同在一部。

  如左关候肝、胆,右关候脾、胃,左尺候肾与膀胱是已。肺与大肠合,心与小肠合,心包络与三焦合,皆手经也。其脏腑不相根据附,则其诊候亦不必同在一部。按《内经》云:尺外以候肾,尺里以候腹。又云:前以候前,后以候后;上竟上者,胸喉中事。是以大肠当候于右尺之里,小肠当候于左尺之里,三焦分立上、中、下三部。如此,则左心、小肠,右肺、大肠之谬,可不辨而自着矣。

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