疾病定氣章
具法位臣姓某，誠\惶誠\恐，稽首頓首，再拜
上言，某素下官子孫，先人相承，酌祭群邪，不蒙其福，轗軻罹殃，歸命大道，以自存活，制屬以來，被蒙大恩，戶口端靜，實為懼樂，而肉人施行多違，自從某年某月以來，連不安隱，四支沉重，臥多起少，夢寤參錯，或在靜室，穿敗之處，如對賓客，臥息其中，或登山越巔，或架車乘船，或懷恚恨，喜怒不節，或作鬼語，稱傳威教，或責望家中，道說百姓，或時悲哀，所作無端，淋瀝日久，一差一劇，骨肉消瘦，心畏一旦不自度脫，恐為邪精所見，迷誤束首，向臣求自循省，臣以某雖佩清高，奉帶神籙，精誠\微薄，志意不專，不能卻邪除害，謹為拜章，願請玄老大將軍十二人，官將百二十人，一合下某甲身，主收三官逆鬼，眾老之精，稱神出道者，一為罷散，若某骨相與天相應，蒙差之後，進受中氣，願垂省察，分別真偽，邪惡精魅，消除氣候清正，以為效信，恩惟
太上分別，哀臣愚劣，謹因二官直使正一功曹左右官使者，陰陽神决吏，科車赤符吏，剛風騎置驛馬上章吏官，各二人出操，臣某謹為某求乞四肢康泰，動履清安恩章一通，上詣
某天曹，伏須告報，臣某誠\惶誠\恐，稽首頓首以聞。