維某年歲月日朔，某州某縣某鄉某里，弟子某年若干歲，戶口若干人，今居某處住止，即日稽首乞恩，詣臣求乞，拜上三天請命扶衰度厄生筭益壽章辭，但由肉人某闔門頑愚，得廁道門，忝生人代，處在凡夫，招延考炁，自入今歲初春已來，經喪凶危，夢想無善，恐厄難災衰，併來相會，年窮筭盡，諸患加臨，三魂七魄，閉繫在天牢地獄之中，天地水三官死解上計簿中，五刑六害之內，闈家憂惶，安貞莫保，唯以一心上憑大道，委命至真告訴，向臣求乞章奏，延命度厄，增年益壽，乞丐真炁，覆育肉人，身命君將吏兵，飛騰驛馬，迴度天地水三官門下，主為男人某分解上計，求覓三魂七魄，付與身中，過度災厄之門，永為上古種民之次，如願之日，仰荷
大道覆育重恩，謹狀。
已下符並朱書
謹請今某歲直符神某從官若干人
謹請今某月直符神某從官若干人