大道真炁覆衣，弟子某身即為告下天官吏兵，解除某先世以來，九玄七世，三十六祖，有犯咒詛盟誓之炁來為祟者，一切解除之，或有牽鬼引神，呼天告地，指日月星辰，及所在神祠符廟一切形像，有情無情，有識無識，樹石草木，山川水火，蠢動之物為證誓者，或屠宰物命，飲血啗肉，或刻石折金為證誓者，先人所作，殃逮子孫，致令疾病縈仍，性命不保，慮恐一旦淪沒九泉，雀鼠貪生，求哀請命，謹為上請赤巽宮中太丙君一人，官將百二十人，主為分解先世今世存亡所犯咒詛之炁，立令斷絕，又請破（歹＋羊）君一人，官將百二十人，主為收斷咒詛形檮之鬼，又請護祐大將軍一人，官將百二十人，主為保護疾厄之人，即蒙除差，災厄度脫，年命延長，還顏復色，咒詛絕息，其先人所立咒誓，若以子丑寅卯日牽鬼呼神為咒詛者，子丑寅卯神明君為消除之，若以辰巳午未日牽鬼呼神為咒詛者，辰巳午未神明君為消除之，若以申酉戌亥日牽鬼呼神為咒詛者，申酉戌亥神明君為消除之，若形生命為咒詛者，各隨物類消而化之，若折金石土木為咒詛者，各隨其形自消平之，萬誓並除，千殃弭息，如願之日，被受重恩，惟蒙
太上省理，分別云云操，臣謹為某上請天官吏兵解除前代今生盟懤咒詛，保祐疾病乞就痊平章一通，上詣
某曹，伏須告報，臣誠\惶誠\恐，稽首頓首，再拜以聞。
生算度厄章
具法位某，誠\惶誠\恐，稽首頓首，再拜上言，謹案文書，某州某縣某鄉某里，大道弟子某官，某年若干歲，本命某某月某日生，戶口若干人，即日叩頭列詞，歸命