三天曹道行之處，次為和釋消滅之，使天無文書、地無簡籍、水無盟誓，一切為原之。重請倉火玉女千二百人，各衣珠玉雜色之衣，三環結角，主為某延年益壽，添倉益庫，更加壽等，起百二十神炁，流布某身中，上昇泥丸，下治絳宮，養育根元，補護年命，乞醫理疾，病豁然除差，登行道路，又請玄老大將軍十萬人，玄老使者百萬眾，又請三天太上玉女千二百人，三環結角身著五色玄黃衣，足著師子履，三天上來下，口含雄黃之藥，手捧玉漿，吐哺真炁，共來濟療肉人，某身從頭至足，綠肌纏脈，和調六腑，筋骨充滿，百病除差，夢寤真正，得度九厄之中，主為某身中上解除天厄。下解除地厄，次解三天星辰之厄，次解胎月之厄，吹解生日之厄，次解年衰算盡之厄，次解嫁娶移徙葬埋犯觸十二時神之厄，次解大將軍太歲太陰十二月建王之厄，次解行年絕氣之厄，次解違天負地之厄，次解元辰衰否之厄，又恐某身本命眾厄兼會，有五方，驅除夷蠻戎狄及中外強畔，四面咒詛，尅害，致令肉人疾病厄困萬痛加某身，命在時尅恐不兔三災九厄之中，雀鼠之命，畏死貪生，重請三天解厄君五人，官將千二百人，又請太皇萬福君五人，官將千二百人，主為某身於九天之下、九地之上，檢尋某算籍，主知禍祟根元，災厄深淺\，一切悉為和合，次消滅之解而度之，乞丐肉人某身百病去體，十善來親，千災消滅，萬福唯新，重請南昌君五人，官將百二十人，攝錄肉人身中三尸九蟲，無令越逸，伺人罪過，佐助未周，牽引外邪，陰改賊\病，一時消滅，願上官與者隨事料理，所請天官，以時差遣君將吏兵，各攝所部，盡除惡害，收捕邪炁，解除和釋，眾精魍魎，奇鬼妖魅，託形諸雜，神鬼盤固不去者，請天中敢健吏兵士千二百人，一合來下，到肉人居宅里中，收捕精祟萬邪為害，令內外清潔，神明防衛，特乞某身康體健，真炁降流補潤四支，寧安五藏，調理百關，厄中得度，死中得生，徹滅短籍，著名長生玉曆之中，千罪萬過一切赦除，蒙恩之日，臣謹仰宣妙法，勸喻肉人，修善改惡，伏從科戒，不使復犯天官，營護有勞，隨臣都章，言功舉遷，以為效信，恩惟
太上省理，分別求哀，臣愚謹因二官直使，正一功曹，左右官使者，陰陽神决吏，科車赤符吏，剛風騎置史，驛馬上章吏官各二人出操，臣謹因拜救急口章一通，上詣
太上三天曹，伏須告報，臣某誠\惶誠\恐，稽首頓首再拜以
聞。
臣姓某屬某州某縣某觀