謹出臣某身中五體真官，三五功曹官各二人出，上元九天三五元命正一功曹官各二人出，上元洞天三五度命功曹官各二人出，上元洞天三五消災度道功曹官各二人出，上元洞天三五條檢功曹官各二人出，上元洞天三五陰陽治病功曹官各二人出，元上上元九天上靈飛天白虎送章仙龍騎吏官各二人出。臣某身中所部三五天官將吏，眾真使人，仙都直真符吏，領仙都官使者各二千二百人出，嚴裝整服垂纓，各整三五諸天羽儀鳳飾，羅列雲陣，四面八方營衛臣某左右前後，流精耀電，光煥太空，震威天地，掃除不祥，玄鑒臣某表奏，付度法事，今有某郡縣鄉里男女生等若干人，投詞玄真至心歸命三尊，求受上元洞天三五金剛玄籙三將軍真形玄符，策板杖契等，即日書寫列位天官位號，依法署籙。若上刺，即云某時上刺；若付度，即云某時付度。即以某時拜請上元洞天天官付度，今重章表，上啟
无極大道元始太上玉皇元上至真大聖天尊金闕玉帝陛下仙都真官考召行狀都官使者，伏願慈真下降玄察垂神監度某等，法事皆當依位次，度某等身中安官鎮府周帀營衛，左轉九億萬重，右轉九億萬重，防護某等身命天儀光耀威風十方三五將軍，乘騎兵士天官將吏，以某形影合同神光，洞映內外，流明煥儀為是，某所履土地諸處真官，注氣監察考召諸君吏等，共相輔佐，當隨功德賞，不負效信，所啟逕上无極大道至真玉皇御前。畢，再拜。
次奏章，竟即重勁，言奏章功。
臣某重勑身中所部三五天官眾真功曹將吏兵士都官使者，飛天白虎送章仙龍騎吏等，臣某向出官言奏章奏事，竟所部眾真各迴騰虛駕空，還復官府安鎮本位，營天鋪地周備，臣某身中百千萬重天官正真，各從朱門妙闕而還職位，臣某所啟上御无極大道前。畢，再拜。
次迴案，北向長跪，重出天官，竟即付度三五封策板杖。